电子病历基本规范 电子病历基本规范2021

中医病历书写基本规范的内容

住五、总结院房管理系统

《中医病历书写基本规范(第1版)》内容：自2010年7月1日起，、中管理局联合印发的《中医病历书写基本规范》（国中医政发[2010]29号）（以下简称“新《规范》”）正式施行，2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》同时废止。新《规范》旨在提高中医病历的标准化、规范化建设，提高中医医疗质量。

电子病历基本规范 电子病历基本规范2021

数字乡村标准体系建设指南发布，乡村“互联网+医疗健康”标准有哪些要求？

在“乡村公共服务数字化标准”中提到乡村“互联网+医疗健康”标准。主要规范医疗信息 互联互通、远程医疗服务、智慧养老平台等方面的建设。包括电子病历信息、电子二、养老金领取的申请流程检查检验报告互认、医疗卫生机构信息化评级、远程医疗服务平台建病历是医疗中最关键的证据，因此医院对待病历的态度更加谨慎。同时，颁布与条例相配套的七个规章，其中“病历书写基本规范”对病历做了极为严谨和细致的要求，详尽到写病历要用哪种墨水，但对电子病历却只字未提，是一部完全针对传统纸质病历颁布的部门规章。设、远程会诊系统建设、养老服务场所信息化、电子健康档案、智慧养老服务等标准。

信息无障碍和适老化标准。主要规范针对老年人、残疾人等特殊群体的信息服务。包括穿戴、家居和呼叫等智能设备“适老化”，自助信息服务和移动终端信息服务支持要求等标准。

关于印发《2010年卫生工作要点》的通知的通知内容

居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。居民健康档案的内容：1、全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。

卫生行政部门要紧密结合深化卫生体制改革实际，继续指导基层医疗卫生单位开展深入学习实践活动，抓好整改落实方案的制定和实施，集中解决突出问题，确保取得实效。要坚持工作重心下沉，强化基层，充分调动基层医疗卫生机构和医疗卫生人员参与改革的积极性；深入调查研究，及时解决改革中的困难和突出问题，不断创新体制机制和工作方法；加强监督指导，总结推广实践经验；善于沟通协调，形成共同推动工作的合力，促进卫生事业持续健康发展。

保险公司大多不会调查体检报告，只需要被保险人根据健康告知的要求，如实告知身体健康情况即可，但如果被保险人投保金额过高、投保年龄较大、有卡外借情况、被保险人有既往病史，那么保险公司可能会要求被保险人进行体检，出具近期的体检报告。

医院his系统有什么组成？谢谢

对于谈话记录、知情同意书等出现错误需要修改的，如果在手术或治疗之前发现，需立即重新书写谈话记录、知情同意书并由患者或家属重新签字，如在手术或治疗之后发现，不建议进行修改。切忌自行在患者或家属已签过字的谈话记录、知情同意书上增减、删改内容。

门诊房管对于病历中涉及查体、治疗措施、手术记录等内容出现记录错误的，建议由上级医师审核修改并签名。电子病历修改使用上级医师工号进行修改，尽量避免管床医生直接自行修改。理系统

住院收费管理系统

库管理系统

手术室管理系统

财务账目管理系统

病案管理系统

物资设备管理系统

电子病历管理系统

居民健康档案

住院运行病历

居民健康档案包括

手术切除的是左侧病变，记录错写成右侧，因为治疗时并没有将右侧病变当成左侧病变错治，就可以对错误的文字表述进行修改。HONGYI违背规范病历修改处罚！违背规范的病历修改时有发生，对于涂改。

健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。

3、社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

居民健康档案

健康档案，指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。

是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。以问题为导向的健康档案记录方式（problem oriented medical record ,POMR）是1968年由美国的Weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。

目前已成为世界上许多和地区建立居民健康档案的基本方法。目录档案建立背景 居民健康档案- 居民健康档案-建立原则 居民健康档案-基本内容 居民健康档案-特点 1、健康档案内容全面、充分 2、居民健康档案使用更广泛 3、检索使用更方便 4、档案存储更简易 5、为突发性、传染性、多发性疾病提供资料居民健康档案-需解决问题档案建立背景 居民健康档案- 居民健康档案-建立原则 居民健康档案-基本内容 居民健康档案-特点 1、健康档案内容全面、充分 2、居民健康档案使用更广泛 3、检索使用更方便 4、档案存储更简易 5、为突发性、传染性、多发性疾病提供资料居民健康档案-需解决问题展开编辑本段档案建立背景 2009年4月7日公布的《卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》提出，将促进基本公共卫生 卫生体制改革近期重点实施方案服务逐步均等化，从2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理。

到2009年底，按照统一建立居民健康档案的要求，农村居民健康档案试点建档率达到5%，城市地区居民健康档案建档率达到30%；到2011年，农村达到30%，城市达到50%。到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的，统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。

以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。 居民健康档案是由个人基本信息表、健康体检表、接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单、居民健康档案信息卡组成的系统化档案记录，是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具；是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体"的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。

通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案，并严格管理和有效利用，有针对性地开展系统的社区卫生服务。

编辑本段居民健康档案- 居民，指在中华某行政区域内长期居住、有一定合法明的公民；通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其服务的个体。 健康档案优点是：个体的健康问题简明、重点突出、条理清楚、便于计算机数据处理和管理等。

医院信息化建设图解医院信息化建设是一个漫长的探索过程，无论是或是发达。HIS、CIS、GMIS等系统都没有也不可能存在成品，它必须在应用过程中不断完善、更新、充实。

对比其他行业的信息化建设，医疗行业信息化有其鲜明的特点。医院的信息管理必须以病人为核心，病人的信息流贯穿整个系统，一切临床业务均要以方便病人为主；医院业务类型繁多，管理复杂，各业务项目之间数据交换频繁；医院信息化还未有一套通用的规范、标准及法律依据，这增加了与院外数据交换的困难，且使得一些应用项目因缺少法律依据而难以开展。

本人从事医院信息管理工作多年，在工作中总结了一些经验，现就个人观点在此与各位朋友进行探讨。 那么如何做到以病人为核心，病人的信息贯穿整个系统业务流或者说以何种方式来实现呢？毫无疑问，必须要建立起病人的电子病历，并以此贯穿整个系统。

病历是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。电子病历是通过计算机技术将病人的病历汇集到计算机中，通过计算机获得病历的有关资料并对其进行归纳、分析、整理形成规范化的信息，从而提高医疗质量和业务水平，为临床教学、科研和信息管理提供帮助。

电子病历大体上可解释为计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录。在19年美国医学计算机化委员会指出，计算机化病历是指存在一个系统中的电子病历，这个系统可支持使用者获得完整、准确的资料；提示和警示医疗人员；给予临床决策服务；连接管理、书刊目录、临床基础知识以及其它设备。

由于电子病历涉及医院的方方面面，具有高度复杂性，不仅指静态病历信息，还包括提供的相关服务。它不是简单的将纸质病历计算机化，它与纸质病历相比也具有更多的优点。

然而，电子病历在病历信息的描述、集成、传递和交换等环节没有找到有。

居民健康档案内容包括什么

居民健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。

3、社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

手写病历和电子病历哪个法律优先

根据的养老金领取规则，每个月最多可以领取的养老金数额是根据每个人的实际情况而定的，一般来说，每个月最多可以领取的养老金数额是每个人的实际收入的50%。

电子病历。

对于运行病历中的患者姓名、性别、年龄、住址、号等个人基本信息错误，管床医生或上级医生可在发现后及时依照《病历书写基本规范》进行修改。

提到电子病历的身份，有两个关键的时间是不能回避的——2002年和2005年。2002年4月份新的《医疗处理条例》出台，其中并未提及电子病历，它明确规定我国在医疗的民事诉讼中实行“举证倒置”，这意味着如果出现医疗，医院方必须出示证据证明自己是无辜的。

电子病历是在《电子签名法》的调节范围之内，没有这部，电子病历的推广是不可想象的。但是它不能解决所有问题，因为没有专门针对电子病历的法律法规，涉及到一些具体问题的时候，不好作。

按照举证倒置的原则，一旦有，如果患者怀疑电子病历的真实性，医院要拿出足够的证据，证明电子病历的真实完整性。

目前，很多医院的电子病历系统从技术上来讲，是可以记录修改痕迹的，通过系统日志，系统可以准确记录修改的内容和时间以及修改人。但是很多医院的负责人还是会有这样的担心，电子病历系统的使用者是医院，软硬件的归属方也是医院，加上举证倒置，万一出现问题要对簿公堂，医院会很被动。

目前，电子病历在我国没有得到法律上的认可和保障，对其安全性没有统一的法规，尤其是举证倒置制度的实施，患者法律意识不断增强，医患双方围绕病历举证的真实完整性将会引发更多的医疗。

保险会查几年内病例

在领取养老金的过程中，申请人还需要了解相关的法律，以便更好地了解自己的权利和义务。

保险会查几年内病例，要根据具体情况进行判断。保险公司查病史是没有规定多少年的，最长可以查询十五年的病史。

15年养老金领取规则，每月最多能领多少钱？ 一、养老金领取规则

2017年4月1号开始，实行了电子病历管理暂行规范。要求门诊病历最少保留15年，住院病历最少保留30年，而且医生写电子病历，都得按照标准模板来。因此，保险公司对投保人的病历调查很方便。保险公司查病史会查就诊记录，且是保险公司核保的主要途径之一，目前各大保险公司均与医院有联网或合作，基本能查到被保险人的就诊记录，如果发现与投保险种健康告知有关，可能拒保，以减轻保险公司的理赔风险。

电子病历有什么优点啊！哪家的比较好些？

等等。。。。

易迅养老金领取的申请流程也是非常重要的，每个人都需要按照规定的流程来申请养老金。电子病历管理软件:

优势与特点1、易迅拥有电子病历编辑器核心技术，是国内家提供电子病历模板云服务的供应商，内含超过2000份的典型病历模板和1500份标准病历模板，几乎涵盖医院所有科室和病种；

2、易迅注册用户已经超过80000名，平均5000人同时上线；每天在全国各地10000家医院使用，其中700家医院实现全院联网；

3、易迅完全符合国标，符合《电子病历应用水平分级标准》、《电子病历规范（试行）》、《电子病历基本架构与数据标准（试行）》、《电子病历基本功能规范》；

4、易迅兼容性、拓展性强，一键连通：自带专用的临床数据接口平台，轻松实现与HIS、LIS、PACS医疗信息系统的无缝连接。易迅始终围绕“医生为中心“进行电子病历建设，遵循《电子病历应用水平分级标准》，有序推进，分步建设，全力打造医生自己的工作平台；

5、易迅拥有的5大服务平台，随时随地提供高效、有质感的服务。

办公厅关于印发《静脉用集中调配质量管理规范》的通知的静脉用集中调配质量管理规范

1.2注重抓好病案书写的规范性和时效性:书写完整规范的病案即使培养临床医师思维能力的基础,也是提高临床医生业务能力的重要途径。首先,病案内容格式要规范。病案书写要求正确使用规范的医学术语,文字通顺,内容真实完整,科学合理,严禁涂改,准确记载疾病的变化,为规范疾病的临床诊断及治疗、建立科学的网络体系创造良好的条件。其次,病案首页信息填写要完整、准确。病案首页是对病案的主要内容和重要信息的高度概括,无论是疾病分类、统计、医院管理、科研等都离不开病案首页的信息,因此病案首页信息的准确性、真实性、可靠性显得尤为重要,这就要求病案首页项目必须完整、书写清晰可辨、疾病名称准确无误,确保病案资料的客观性、真实性及合法性。,要准确把握书写时限。在病案书写时限上,必须按照病案书写规定时限及时完成,如果急危重病人在抢救时,医师的首要任务是抢救患者的生命。

为加强医疗机构事管理，规范临床静脉用集中调配，提高静脉用质量，促进静脉用合理使用，保障静脉用安全，根据《中华品管河南卫生高级职称评审专题报告写作要求1、科技进步奖、成果奖应提供个人获奖证书、表影文件以及获奖的主要业绩材料原件。6发明专利应提供专利请求书、说明书和发明专利授权证书2、任现职期间反映本人工作业绩的论文原件。提交的论文应在《河南省卫生高级职称评审学术期刊参考目录》，并提交加盖单位人事部门公章的网上检索打印页。被SCI收录的论文需提供科研部门或检索机构出具的检素证明(内容包括期刊名称、刊号 发表时间、发表当年影响因子或分区等信息)。以上材料为非中文类语言的，需同时提供中文版。论文通过平台上传时，只需扫描上传杂志封面、目录、文章及检索页。3、病历和专题报告(1)病历要求。设病床的临床科室的医师。须提供任现职近5年主治的能反映本人专业技术水平的病历号，由单位随机抽取5份病历号，每年至少抽取1份。申报人按病历号提交相应原始病历复印件并加盖单位公章，每份病历需加上封皮，封皮上注明申报人姓名、单位以及病历编号(①-⑤)。病历须符合卫生健康委《病历书写基本规范》和《关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知》要求。一般包含以下几个部分:病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、医嘱等内容。能体现申报者所在职级医生的职责，有申报者的查房、分析、修改和签字等内容，能反映申报者业务水平和实际工作能力。病历应为原始病历复印件，原始病历指归档病案的全部资料。(2)专题报告要求。不设病床的临床科室、非临床科室，其他公共卫生单位专业技术人员，以及护技专业技术人员，提交本人在实际工作中解决本专业复杂疑难问题或运用新知识、新技术、新成果开展业务工作的专题报告5直，加盖单位公章。(每年至少1百，每2000字以上)。专题报告一般应包含以下几个部分:标题、立题背景与目的意义、所用材料与方法或具体实施方案。结果、讨论、结论、参考文献、佐证材料、落款。专题报告应书写规范、内容全面、符合要求，佐证材料应真实可靠，包括发表的学术论文、申报的科研成果、专利、获奖及作或诊疗记录单、报告单等。其中放射医学专业应提交影像诊断报告单；超声医学专业提交超声诊断报告、图文报告；检验专业提供检验报告单、失控分析报告；麻醉专业提交术前、术后随访单、麻醉记录单等；学类专业提供学服务(如临床学专业提供物用量监测和合理用评估、用规范、品ADR监测分析、院内外用会诊或疑难病历讨论等)有关材料；护理专业提供查房记录、理法》和《处方管理办法》，制定本规范。